Imię i nazwisko dziecka
Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)
Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia
Opis działań podjętych przez pedagoga/psychologa	Data	Działanie


Spotkania z opiekunami dziecka	Data	Działanie


Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe)	® zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa ® wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny ® inny rodzaj interwencji. Jaki?
Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji
Wyniki interwencji: działania organów wymiaru sprawiedliwości, jeśli placówka uzyskała informacje o wynikach/ działania placówki/działania rodziców	Data		Działanie

Lp.	Pytanie	TAK	NIE
1	Czy znasz standardy ochrony dzieci przed krzywdzeniem obowiązujące w organizacji, w której pracujesz?
2	Czy znasz treść dokumentu Polityka ochrony dzieci przed krzywdzeniem?
3	Czy potrafisz rozpoznawać symptomy krzywdzenia dzieci?
4	Czy wiesz, jak reagować na symptomy krzywdzenia dzieci?
5	Czy zdarzyło Ci się zaobserwować naruszenie zasad zawartych w Polityce ochrony dzieci przed krzywdzeniem przez innego pracownika?
5a	Jeśli tak – jakie zasady zostały naruszone? (odpowiedź opisowa)
5b	Czy podjąłeś/aś jakieś działania: jeśli tak – jakie, jeśli nie – dlaczego? (odpowiedź opisowa)
6	Czy masz jakieś uwagi/poprawki/suges􀁁e dotyczące Polityki ochrony dzieci przed krzywdzeniem? (odpowiedź opisowa)

Obszary ryzyka	Czynniki ryzyka	Znaczenie ryzyka wysokie – średnie – niskie	Jak zredukowac ryzyko?	Działania do wdrożenia
Personel	1
	2
Partnerzy	1
	2
Współpracownicy	1
	2
Usługi	1
	2
Zewnętrzna komunikacja	1
	2
Fundraising	1
	2

Dziedzina	Kategoria (np. prowadzący zajęcia, wychowawcy, psycholog, rodzice/opiekunowie, dzieci, personel pomocniczy)	Sposób zaspokojenia potrzeby (np. szkolenie wewnętrzne, e-learning, szkolenie zewnętrzne, pogadanka)	Priorytet: Wysoki = 4 Niski = 1	Zasoby/ koszty
Podstawowa wiedza dotycząca praw dzieci oraz ochrony dzieci przed przemocą i wykorzystywaniem
Polityka ochrony dzieci i procedury
Identyfikacja ryzyka krzywdzenia; interwencja prawna
Rozpoznawanie symptomów krzywdzenia
Pomoc dzieciom krzywdzonym
Zagrożenia dzieci w internecie
Narzędzia edukacji dzieci
Wychowanie bez przemocy
Przemoc rówieśnicza

Harmonogram treningów na najbliższe dni